您在這裡

特殊需求口腔照護指導員證書申請

相關表單下載：

付款選項

金額 *

NT$ 400 行政費

選擇付款方式 *

信用卡非信用卡

電子郵件地址 *

指導員換證申請

電子郵件：請勿填寫yahoo或hotmail，會造成系統擋信，無法接收申請確認通知信！

申請原因 *

逾期展延遺失補證

姓氏 *

名字 *

性別 *

女男跨性別(重填)

出生日期 *

(重填)

身分證字號 *

行動電話 *

所屬單位 *

個人彩色證件照 *

過期舊證書 *

(限PDF、JPG檔，遺失補證者請上傳研習證明)

佐證資料總表 *

*展延者請務必上傳佐證總表(請至說明頁面下載表單後上傳) *補證者請務必上傳當期研習證明

佐證資料附件

*展延者為必填，務必上傳(限PDF檔，請將附件檔案合併成一個上傳)

收據資訊

收據姓名 *

身分證字號 *

郵遞區號 *

縣市 *

鄉鎮市區 *

街道地址 *

個資聲明 *

本人同意以上基本資料僅供台灣口腔照護協會捐款及活動專案使用，不得揭露於不相關第三方以外之其他用途。