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特殊需求者口腔照護指導員培訓課程

提醒您，完整填寫以下內容並順利送出表單後，才算正式完成報名程序喔！

請在此填寫報名表，以利完成審核程序。一旦您通過審核，我們會傳一封電子確認信件給您，您可以點選確認信中的網址以完成報名程序。

電子郵件地址 *

課程申請單位

若申請一般／在職教育課程，如有多天課程，請以＂天＂為單位選擇參加者人數(於上方選擇)，方可進行下面課程申請資料填寫（例如：申請２天課程，請選擇參加人數為２）

組織-單位名稱 *

申請人-姓氏 *

申請人-名字 *

申請人-職稱 *

申請人-聯絡電話 *

申請人-聯絡手機 *

組織-郵遞區號 *

組織-縣市 *

組織-鄉鎮市區 *

組織-街道地址 *

指導員培訓課程申請資訊

學員身份 *

在校師生機構/組織同仁

課程人數 *

20人以下 21人~30人 31人~40人

上課地點

課程開始日期 *

時間

課程結束時間 *

時間

機構實作單位 *

有配合的實作場所無實作場所，需由協會協助安排

若由本會安排實作地點，學員前往之交通，則需由單位自行安排前往

了解課程申請相關資訊(一) *

我已了解課程相關安排，並會協助相關行政作業，及上課期間會配有單位人員在旁協助

了解課程申請相關資訊(二) *

我已了解課程安排上，屆時有可能因為講師及授課時間需做調整及異動

請說明核銷流程及其他需求 *

請詳細說明核銷流程及非上述申請條件之需求，以利評估